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HIV暴露处理与预防阻断

HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。

 一、职业暴露

HIV职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工 作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有 感染HIV的危险。

暴露源及其危险度：确定具有传染性的暴露源包括 血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹 水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程 度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液 及呕吐物通常认为不具有传染性。

暴露源危险度的分级：（1)低传染性:病毒载量水平低、 无症状或高CD/T淋巴细胞水平;（2)高传染性:病毒载量水 平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD/T淋巴细胞水平； (3)暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源 是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒载量 不明。

职业暴露途径及其危险度：发生职业暴露的途径包 括暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮 肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损 伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经 不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露 低。高危险度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破 血管、组织损伤深。

HIV职业暴露后局部处理原则：（1)用肥皂液和流动 的清水清洗被污染局部；（2)污染眼部等黏膜时，应用大量 等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；（3)存在伤口时，应 轻柔由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血 液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；（4)用75%的酒精 或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。

HIV职业暴露后预防性用药原则：（1)治疗用药方案： 首选推荐方案为TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根据当地资 源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r;对 合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。（2)开始治疗用 药的时间及疗程:在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间 内（尽可能在2 h内）进行预防性用药，最好不超过24 h，但 即使超过24 h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续 服用28d。

HIV职业暴露后的监测：发生HIV职业暴露后立即、 4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。一般不推荐进 行HIV p24抗原和HIV RNA测定。

预防职业暴露的措施：（1)进行可能接触患者血液、 体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套；（2)在进行有可 能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员 除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜；当有可能发生血 液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿 上具有防渗透性能的隔离服;（3)医务人员在进行接触患者 血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时， 必须戴双层手套;（4)使用后的锐器应当直接放人不能刺穿 的利器盒内进行安全处置;抽血时建议使用真空采血器，并 应用蝶型采血针;禁止对使用后的一次性针头复帽;禁止用 手直接接触使用过的针头、刀片等锐器；（5)公安人员在工 作中注意做好自身防护避免被暴露。

二、非HIV职业暴露

指除职业暴露外其他个人行为发生的HIV暴露。暴露 评佔及处理原则尤其是阻断用药与职业暴露相似。尤其注 意评佔后阻断用药是自愿的原则及规范随访，以尽早发现 感染者。

三、合并HBV感染的暴露者注意事项

对合并HBV感染的暴露者，注意停药后对HBV相关指 标进行监测。

四、暴露前预防（pre-exposure pi'opiydaxis，PrEP)

PrEP的定义：当人面临很高的HIV感染风险时，每天服 用药物以降低被感染的概率的措施行为。PrEP可降低高危 人群感染HIV的风险。成人中，对于不持续使用安全套，可 能感染HIV的高危人群应进行暴露前预防。

HIV感染的全程管理

抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗 但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，HAART导致HIV相关 机会性感染和相关性肿瘤大大减少，随着艾滋病患者生存 期的延长，各种非HIV定义性疾病（non-AIDS-defining diseases，NAD)如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾与 骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势， 这些疾病已经成为后HAART时代影响HIV感染者生存质 量和预后的主要原因|35-381。HAART带来疾病谱的变化也相 应改变着HIV感染者的诊治和关怀模式。HIV感染的全程 管理是指HIV感染者在确诊后多学科合作团队为其提供的 一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注 环节主要包括：（1)HIV感染的预防和早期诊断；（2)机会性 感染的诊治和预防；（3)个体化抗病毒治疗的启动和随访， 服药的依从性教育和监督；（4)非HIV定义性疾病的筛查与 处理；（5)社会心理综合关怀。全程管理的诊治模式是一种 以感染科医生参与的多学科协作诊治模式。

一、HIV感染的预防和早期诊断

      为 高危人群提供预防HIV感染的咨询服务，包括安全 性性行为指导、PrEP和HIV暴露后预防的应用、为HIV感染 者早期启动HAART等。推荐早期检测，提供包括核酸检测 在内的检测咨询服务。

二、机会性感染的诊治和预防

见机会感染部分。

三、个体化抗病毒治疗的启动和随访

服药依从性是决定抗病毒治疗成功的最关键因素，所 以，仟何情况下，均要先做好依从性教育再启动HAART。 HIV感染者无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均推荐接 受HAART，目前国内外指南尽管对HAART的应用进行了 规范，但在临床实践中部分HIV感染者抗病毒治疗后并未 能取得预期效果。随着科学技术的发展，人们逐渐提出了 个体化抗病毒治疗的概念。研究发现同一抗病毒药物在不 同个体内血药浓度差异很大，有研究表明EFV每日600 mg 的剂量情况下，有22%的患者的血药浓度仍不在治疗窗之内，这些患者出现抗病毒治疗失败或不良反应的风险升 高|391;有研究认为中国艾滋病人群尤其是体重低于60 kg的 患者服用EFV 400mg就可达到治疗效果。近年来，越来 越多的降低抗病毒药物常用剂量的研究显示，降低剂量的 抗病毒治疗方案在保留抗病毒疗效的同时降低了不良反应 的发生率。WHO抗病毒指南把300mgTDF+300mg 3TC + 400mg EFV作为HAART选择方案之一[|81。尽管目前国外 抗病毒治疗指南并没有强力推荐临床实践中需要进行个体 化HAART，但是越来越多的研究显示其临床应用的价值和 必要性。

临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、 基础疾病状况、药物之间相互作用、患者依从性、病毒耐药 特点（尤其是当地人群中HIV耐药状况）、药物可及性、药物 耐药屏障及不良反应尤其是长期的不良反应等情况综合考 虑后来制定HAART方案。目前临床常用的实施方法就是 进行TDM，根据血药浓度来调整药物剂量，尽管目前并不推 荐临床实践常规进行TDM，对于存在以下情况的患者建议 进行TDM[16i:存在明显药物之间相互作用的治疗方案;存在 明显的肝肾功能损害的患者;存在剂量相关性不良反应;药 物剂量进行了调整的患者;依从性良好而抗病毒疗效差的 患者；HAART风险高的孕妇。如有条件，可进行药物代谢 相关基因检测（如EFV代谢相关基因），根据基因型来相应 调整药物剂量。

在治疗随访过程中，要注意观察药物的长期不良反应 并根据情况来调整HAART方案或采取相应处理措施。全 新作用靶点的INSTIs因其高效低毒，自上市后引起人们的 广泛关注，其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安 全性，已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐，在抗病毒 治疗中将发挥重要作用，有助于减少长期并发症如骨骼并 发症、肝肾损害、代谢综合征等的发生。

对于部分患者，可根据病情采用简化治疗，一般而言， 如果患者在当前的抗病毒方案上达到病毒学抑制，不建议 随意进行治疗方案的调整。在某些特定情况下可考虑进行 方案调整，如：（1)通过减少药片数量和给药频率，简化治疗 方案；（2)改善耐受性，减少短期或长期的毒性；（3)预防或 减轻药物相互作用；（4)在妊娠期或者在可能发生妊娠的患 者中，对HAART进行优化;（5)降低治疗费用。转换治疗应 当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成 威胁。多个研究支持将以NNRTIs或PIs为基础的治疗方案 转换至以INSTIs如DTG、RAL或EVG/c为基础的方案时可 以继续维持抗病毒疗效。两药简化治疗目前数据尚不充 分，不推荐常规采用，国际指南目前仍推荐三药治疗为标准 治疗方案，仅用于一些少见的临床情况，如对于病毒学成功 抑制，无法耐受药物毒副作用的情况下，如存在TDF肝肾毒 性、ABC超敏反应或者心血管风险等的患者，可以考虑选择 含有INSTIs的两药方案，但应密切加强监测。目前有一定 研究数据或临床经验支持的含INSTIs和PIs的简化方案 有[16|: (1)DTG + RPV;(2) DTG + 3TC;(3) DRV/i'+RAL;(4)PIs( ATV/r, LPV/r, DRV/r) +3TC。

四、非HIV定义性疾病的筛查与处理

HAART的应用把艾滋病变成一种慢性病，应该按照慢 性病管理模式来进行随访和管理，随访中应注意评佔和筛 查NAD，并根据评佔结果给予相应预防或治疗措施。随着 患者生存期的延长，随访中应特别注意评佔患者心血管疾 病的风险并给予相应的预防措施。HIV患者中各种慢性疾 病如高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑血管疾病、非 HIV相关肿瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠 直肠癌等）、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、非酒精性脂肪肝、 骨骼疾病等均需按照HIV阴性者一样建立慢病管理档案并 按照相关指南进行筛查和预防处理。随着HIV患者生 存期的延长，年龄对HIV患者关怀的影响需要特别关注，应 把对老年综合征的评佔纳人HIV综合关怀之中。在每次 随访中，应该对患者是否存在老年综合征进行评佔，尤其应 该对其心理精神状况、肾功能、心功能、骨骼、社会适应能等 进行综合评佔。应根据这些慢性疾病特点和分级诊疗要求 来进行诊治，鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治。

五、社会心理综合关怀

为患者提供综合的关怀和服务1171:心理健康筛查;健康 生活方式指导(如戒烟）生育指导;疫苗接种指导；HIV相 关的神经认知功能障碍(HAND)的筛查;旅行健康指导;舒 缓医疗服务。均应按照相关指南或规范来进行。